◆項目番号： 1 - 3

◆内　容　　： 救急外来や外来診療の機能分化の推進 について

※（項目番号･内容を必ずご記入ください。）

「②入院中の患者が他の医療機関を受診する場合の診療報酬の算定方法について」見直しを行うことになっているが、改正案では不十分である。今日の病院医療は、専門分化が進み、病床区分や診療行為の包括化など、制度的にも個々の病院の役割が限定化されてきている。入院医療機関では、自院で対処できない分野の疾患であるがゆえに他医療機関に外来を依頼せざるを得ない状況がある。にもかかわらず、入院医療機関では減額した請求を求められ、診療報酬が包括されている病床に入院している患者を他の医療機関が外来診療を行った際には、算定できない項目に加え、専門的な投薬であっても「受診日に限定」されるなどの制限がある。このような規制は、入院医療機関に提供できない専門的な治療を必要とする入院患者の治療そのものを抑制することになると同時に地域医療を担う中小病院、単科の病院に困難を押し付けることになるのではないか。入院医療機関の標榜診療科以外の診療科の専門的な医療が必要となった入院患者について、他の専門的な診療を担う医療機関に診療を依頼した場合は、入院基本料や特定入院料などの減額措置の廃止を求める。また、当該入院医療機関が行えない専門的な診療を担当した他の医療機関の診療報酬の算定は通常の外来診療と同じ扱いとすることを求める。

◆項目番号： 2 - 1

◆内　容　　： 在宅医療を担う医療機関の役割分担や連携の促進 について

※（項目番号･内容を必ずご記入ください。）

「（１）在宅医療を担う医療機関の機能分化と連携等による機能強化を進めるため在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院に対する評価」の見直しをするとされているが、北信越５県の保険医団体の調査では、月１回の訪問診療の患者が支援診で３４％、支援診以外で４５％となっている。また、訪問診療患者数と看取り患者数の割合では、支援診と支援診以外とでほとんど差はない。高齢者が通院困難となり、自宅や居住系施設で月１ないし２回の訪問診療を受け、介護保険のサービスも利用しながら生活するには、午前中に外来の診療をし、午後に在宅医療に取り組んでいるような地域に多く存在する診療所こそに目を向けるべきではないのか。裾野の広い地域医療としての在宅医療の政策展開こそ必要であり、支援診療所の届出を行っていないことのみをもって診療報酬の算定制限を行うような仕組みはむしろ在宅医療の推進をはばむことになると考える。そのような制限はすべきではない。

◆項目番号： 2 - 5

◆内　容　　： 訪問看護の充実について について

※（項目番号･内容を必ずご記入ください。）

「在宅医療における訪問看護が担う役割は大きい」として、いつくかの点の見直しが検討されているが、それらの骨子に限らず次の点の改善を求める。

●要介護者等に対する訪問看護は介護保険からの給付ではなく医療保険からの給付とすること。

＊そもそも訪問看護の業務内容は、医師の指示書に基づいて行われる医療補助行為であることから、介護保険サービスとはいえない。医師の医学的判断に基づき、患者の状態に応じて随時訪問させることができる医療保険の給付に戻すべきである。

＊介護保険の訪問看護では在宅患者訪問点滴注射指導管理料が算定できず、点滴注射が必要な場合は医師による訪問診療か往診で対応せざるを得ないのが現状といえる。これでは医師の過重労働ともなり医療費も増えることになる。訪問看護は医療保険の給付に戻すべきである。

●訪問診療又は往診と訪問看護の同一日の算定制限を廃止する。

＊訪問看護は主治医の医学的判断に基づき、専門職を訪問させて必要な医療上のケアを行わせることを評価したものである。訪問診療・往診と同時に行われるのでない限り、同一日であっても別途算定できるようにする必要がある。

＊末期の悪性腫瘍や急性増悪等、患者の状態によって訪問診療あるいは往診の後で訪問看護を行うことが必要になるが、このような場合に訪問看護の費用が算定できないのであれば、重傷患者の在宅医療は成り立たないということである。

＊訪問診療又は往診を行う保険医療機関と特別の関係にある訪問看護ステーションによる訪問看護の同一日算定を否定しているが、このような非現実的な取扱いは改めるべきである。

◆項目番号： 3 - 6

◆内　容　　： リハビリテーションの充実について について

※（項目番号･内容を必ずご記入ください。）

●急性期は医療保険、回復期は介護保険という役割分担をやめ、リハビリは医療保険の給付とすること。

●疾患別リハビリテーションの算定日数制限を撤廃すること。

●「医師の包括的な指示の下にリハビリテーションを提供できるよう、評価体系の見直し」を行うとしているが、医師の診察があった場合とそうでない場合において、評価を分けることが「見直し」というのであれば、専門職が行ってるリハビリを評価することにならない。せっかく専門職の役割分担というところに着目されたと思われるので、医師の診察があった場合とそうでない場合とでリハビリの評価を分けることがないよう求める。